这一天外科急诊收治了这样一位患者，61岁，男性，因“反酸嗳气10余年，上腹绞痛伴呃逆3天，呕吐咖啡色物1天”收入外科，在详细询问病史并完善相关检查后，经验丰富的肿瘤外科团队医生们都警惕了起来，这位患者是食管裂孔疝发生嵌顿了！于是我院肿瘤外科团队全体医护人员一刻也不敢放松紧急为患者行急诊手术抢救生命，术中发现黑褐色液体经食管裂孔溢入腹腔，部分胃及大网膜经裂孔左侧疝入胸腔并嵌顿。患者经确诊是非常严重的是食管裂孔疝嵌顿并发胃穿孔，引起了胸腹膜炎、感染性休克。虽然经过及时的抢救保住了一条命，但是术后也在重症监护室抢救了将近2周的时间，几度情况都非常危及，家属收到5.6次病危通知。
一个疝而已，怎么会如此危险，怎么差点就要了命呢？在大家的认知里，似乎一直认为“疝气”就是个小毛病，根本不需要治疗，但是，今天我们提到的疝，可不是一个普通的疝，它是巨大食管裂孔疝，巨大食管裂孔疝的危害常常可以是致命的，它可能引起吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔以及反流引起的气管及肺部炎症等，一旦食管裂孔疝发生嵌顿致死率非常之高。
可能很多人都不太了解，到底什么是食管裂孔疝呢？
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指由各种原因引起食管裂孔松弛扩大，导致胃或其他内脏的一部分经膈肌通过食管裂钻进了胸腔。其发病率随年龄增加而增高。有报道70岁以上老年人发病率可达69%。多见于中老年人，尤其是肥胖者和经产妇。
食管裂孔疝都会出现哪些症状呢？
食管裂孔疝常伴有不同程度的胃食管反流，二者的合并率高达40%-60%，换言之，在消化内科有一类疾病可能需要反复治疗很长时间但是不是疗效欠佳，就是过段时间又复发，它就是胃食管反流或称反流性食管炎，那么这一类反流性疾病其实有超过一半的患者是由于食管裂孔疝引起的。一部分本该待在腹腔里的脏器，主要是胃，疝进了胸腔里面，您想想人能觉得舒服么？它通常会引起以下一系列症状：
(1)疼痛：多于进食后0.5～1h或平卧时发生，这个疼痛有它的特点，叫做灼烧样疼痛，也就是火辣辣的火烧样的疼痛感觉，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，剑突下或双季肋区，可向上放射到背部两肩胛间，常伴有嗳气或呃逆，常因体位而异，平卧位，弯腰，蹲下，咳嗽，右侧卧位或饱食后用力吸气可以诱发或加重，而站立，半卧位，散步，呕吐食物或嗳气后可减轻，多能在1h内自行缓解，一些食物如辣椒，洋葱，酸性或碱性食物，粗硬食物等易诱发或促使疼痛加重。另外需要重视的是约有1/3的食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛，且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足，心电图可出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，称之为食管-冠状动脉综合征，如果没有特殊检查方法，食管的肌性疼痛与心绞痛很难区别，况且，食管裂孔疝本身也可能诱发或加重心绞痛，应警惕二者同时并存或相互误诊的可能。
(2)反流，返酸：反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物为主，通常反流至食管下段，少数可反流到咽部或涌入口腔。
(3)反胃：是指胃内食物在一系列复杂的非随意和随意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽动作再咽下或吐出，在咽部和口腔内留有一种酸味或苦味，造成口臭和味觉的损害，反胃的发生是突然的及相对被动的，饱餐，用力或体位改变均可引起反胃，患者往往不能胜任有弯腰，抬举等动作的工作，反胃多在夜间睡眠中不知不觉发生，液体进入喉部可发生咳嗽，甚至窒息，患者醒来后可见到枕头上有胃液或胆汁，并有咽喉痛，声嘶，咳嗽或者口腔内有呕吐物的气味
(4)打嗝：据研究，胃内气体主要来自于外界空气，每吞咽1次平均咽下空气2ml，吸烟时每深吸1口约有1ml空气进入胃内，如在进食，嚼口香糖，嗑瓜子，吸烟时，伴随着吞咽，深吸气可有空气不断进入胃内，此外，食用含气体较多食物，如馒头，面包，啤酒，汽水等，以及一些碱性食物进入胃内与胃酸反应可产生较多的二氧化碳气体等原因，均可使胃内有较多气体存在，正常情况下，进入胃内的氧气，二氧化碳气体被吸收，其余进入肠道或少部分通过打嗝排出，食管裂孔疝患者下食管括约肌功能不全，进入胃内气体来不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。打嗝是一非特异性症状，多种疾病均可发生，但多数食管裂孔疝有频繁性打嗝。
(5)咽下困难，吞咽障碍：巨大的食管旁疝压迫食管，疝入膈上的胃排空延缓或食管末端扭结所致，食管旁疝发生咽下困难时，食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的，病人常有胸骨后下部的不适和反胃。
(6)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎，溃疡时可发生上消化道出血，可呕吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可发生严重呕血，全胃疝入发生疝嵌顿，扭转时亦可发生上消化道出血。
(7)心脏，肺和纵隔压迫症状：巨大食管旁疝压迫心脏，肺和纵隔时可以产生心悸，胸闷，阵发性心律失常，心前区紧束感，气急，咳嗽，发绀，呼吸困难，肩颈痛等诸多症状。
(8)胃扭转梗阻症状：巨大的食管裂孔疝，进入纵隔的胃体积超过1/3，如果发生嵌顿，吞咽空气不能排出，胃膨胀加重，则会出现胸闷，呼吸障碍，并有腹痛，呕吐加重，由于胃膨胀压力增高，胃底可退回腹腔，而幽门部被嵌顿在纵隔，如不急症手术解除，可发生胃绞窄，坏死，其病情急剧恶化，表现为胸骨后或上腹部剧烈疼痛，频繁而严重的呕吐或吐血，呼吸困难，休克甚至死亡。
咱们急诊那位患者大家可以看到，反酸嗳气了长达10余年，也没有引起重视，所以才酿成了大祸，差点因为这一个自认为的“小毛病”而丢了性命。
那么做些什么检查可以诊断食管裂孔疝呢？
主要有：胃镜、X线消化道造影、食道测酸、测压检查、CT扫描等检查。
食管裂孔疝应该怎么治疗呢？
(1)无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗
(2)内科治疗原则主要是促进食管排空及缓和或减少胃酸分泌
(3)规律内科治疗达6个月以上无效时，可以考虑手术治疗
(4)食管旁疝、巨大食管裂孔疝（超过1/3体积的胃疝入胸腔）、除胃之外另有网膜、小肠等腹腔脏器疝入胸腔，不管有无明显症状，主张早手术
(5)已有并发症者：如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔
(6)重度Barrett食管或疑有恶变者
(7)外科治疗主要目的是修复扩大的食管裂孔，另外加行抗反流手术。
手术治疗为腹腔镜微创手术
手术要点：缩小食管裂孔口径、恢复腹段食管正常位置、按需加行抗反流术。
腹腔镜手术的优势：
手术过程中只需要重建（不需要切除）、图像放大、光照良好，可在狭小间歇内操作，术后恢复快，住院时间短。
修补食管裂孔方法：合成补片修补缺损，合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发率。
手术死亡率<1%，术后预后大多良好，症状改善，术后复发率据文献报道在0.98%左右。
路夷平教授团队，路夷平教授为全国著名疝与腹壁外科专家，北京中西医结合学会肿瘤外科专业委员会主任委员、北京医师协会外科手术技艺研究会主任委员，我院外科团队为华北地区区域诊疗中心，华北区域疑难危重症会诊中心、华北区域疑难危重症治疗中心、华北区域人员培训进修中心。学科辐射北京周边、津冀晋蒙新疆青海广州等全国众多省市。常年开展重点疑难手术，抢救疑难危重病例不计其数。巨大食管裂孔疝潜在危险性高，建议各位患者尽早就医。
路夷平主任专家门诊出诊时间：每周二上午
疝病专台普通门诊时间：每周一至周五全天，周六及周日上午半天
疝病专台专家门诊时间：
贺志坚副主任医师：周一上午，周五下午
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